Doklad podle bodu IV. usnesení vlády č. 216 
ze dne 26. února 2021 

Já níže podepsaný/á 

............................................................................                         ..............................................................................................
jméno a příjmení                                                              adresa

............................................................................                         ..............................................................................................
číslo občanského průkazu                                              ev. č. cestovního dokladu

- cesta do zdravotnických zařízení a zařízení sociálních služeb, včetně zajištění nezbytného doprovodu, nebo do zařízení veterinární péče, 
- zajištění nezbytných potřeb pro jinou osobu, zajištění péče o děti, zajištění péče o zvířata, odkládání odpadu,
- vyřízení neodkladných úředních záležitostí, včetně zajištění nezbytného doprovodu,
- výkon povolání nebo činnosti sloužící k zajištění
             - bezpečnosti, vnitřního pořádku a řešení krizové situace
             - ochrany zdraví, poskytování zdravotní nebo sociální péče, včetně dobrovolnické                 činnosti, individuální duchovní péče a služby,
             - veřejné hromadné dopravy a další infrastruktury,
             - služeb pro obyvatele, včetně zásobování a rozvážkové služby, veterinární péče,
- účast na pohřbu,
- vzdělávání včetně praxe a zkoušek,
- účast na hromadné akci,
- vycestování z České republiky (nutno prokázat předložením dalších souvisejících dokumentů, například letenky, potvrzení o ubytování apod.),
- výkon podnikatelské nebo jiné obdobné činnosti neuvedené výše, a to za tímto konkrétním důvodem: 

.............................................................................................................................................................................

kontaktní údaje (včetně telefonního čísla) objednatele nebo osoby, u které se výše uvedená činnost má vykonat:

............................................................................................................................................................................

Uvádím, že v jednom z výše označených důvodů cestuji do místa:

........................................................................................................................................................................... 

Dne................................v hod.................................          Podpis..............................................................
Slouží i pro návrat zpět. 
Sestaveno podle oficiálního dokumentu Ministerstva vnitra ČR.