Souhlas-nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb

Údaje nezletilého pacienta

Jméno a příjmení: Narozen dne :

Adresa trvalého pobytu :

Údaje poskytovatele zdravotních služeb IČ :

Název (firma) :

Adresa zdravotnického zařízení :

Navrhovaná (vyžadovaná) zdravotní služba (nepovinné očkování, zavedení nitroděložního tělíska...)

Očkování proti : ...................................................

Očkovací látka :.......................................

Nitroděložní tělísko typ:.....................................................................

Ze strany poskytovatele byla předána informace a k uvedené zdravotní službě, byla předána informace o jejím důvodu a účelu, povaze a předpokládaném přínosu, byla předána informace o možných důsledcích a rizicích, případných alternativách. Byl dán s dostatečným předstihem k prostudování příbalový leták obsahující veškeré potřebné údaje a byla dána možnost klást lékaři doplňující otázky. Oba níže uvedení svými podpisy potvrzují výše uvedené, potvrzují, že všechny dotazy jim byly pochopitelně a srozumitelně zodpovězeny a níže vyjadřují svůj souhlas či nesouhlas s poskytnutím této služby. Nemají další otázky. Nejsou známy žádné zdravotní obtíže, které by bránily provedení očkování (zavedení tělíska, dalšímu zákroku..........................................................................).

Zákonný zástupce

Jméno a příjmení : S poskytnutím souhlasím - nesouhlasím

Narozen dne :

.........................................

podpis zákonného zástupce

Nezletilý pacient

S poskytnutím souhlasím - nesouhlasím

.........................................

podpis nezletilého pacienta

Za poskytovatele .........................................

Jméno a příjmení : podpis lékaře

Pro poskytnutí zdravotních služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav nebo kvalitu života pacienta zákon vyžaduje souhlas obou zákonných zástupců a pokud se jedná o nezletilého pacienta, který je s ohledem na svůj věk, zdravotní stav a charakter konkrétní zdravotní služby schopen vnímat (posoudit) situaci a vyjadřovat se, tak i souhlas nezletilého pacienta. Pokud není dán souhlas od všech osob, od kterých je v daném případě třeba, je poskytovatel povinen do 24 hodin toto oznámit soudu, který ustanoví opatrovníka. Pokud souhlas některého z rodičů nelze získat, pak namísto jeho vyjádření a podpisu uvést, že souhlas nelze získat. Pro případ, že jsou dány zdravotní obtíže - kontraindikace k očkování (zákrok), tak lékař zapíše do dokumentace, že očkování (zákrok) pro tyto nebylo provedeno.